异病同治案

青蒿鳖甲汤异病同治

1、青蒿鳖甲汤治疗小儿汗闭证

病案举例：

何某某，男，10岁，2000年7月28日就诊。

初诊：主诉：无汗、烦躁十天。患儿十六天前因患“急性扁桃体炎”而服用清热解毒中药及阿莫西林胶囊，患儿于服药次日起热退，治疗四天后发热、咽痛、咳嗽等症状消失。然病后患儿无汗，曾尝试进行剧烈的运动，也未使汗出，五心烦热，每于运动后加剧，疲乏，纳差，体温正常，大便秘结。曾往外院诊治，服用多剂解表、升阳、发汗之中药，均未奏效，遂求治于本院。查其体温正常，神倦，皮肤干燥，触之如抚砂纸，遍身无汗，舌红苔薄，脉弦细。查血常规、ASO、血沉等均正常。诊其为“阴虚内热”之汗闭证，治以养阴透热为原则，予以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮10克、银柴胡10克、栀子6克、生地10克、牛膝10克、夏枯草10克、甘草3克，每日1剂。

二诊：服药2剂后，患儿微汗出，五心烦热减轻。药已奏效，守前方继服3剂。

三诊：患儿汗解，诸证消失而愈。

按：汗闭证系指暑热之际饮热奔跑，阳气蒸发，当汗不汗之证。吴鞠通云：“盖汗之为物，以阳气为运，以阴精为材料”。《内经》亦云：“夺血者无汗，夺汗者无血”。究其成因，多因小儿乃稚阴稚阳之体，每于热病伤阴，或过服苦寒发汗之品或使用抗菌素后，导致阴液损伤，阴血不足，无以作汗，阳气受挫，阳郁不宣，升运不力，则无以泄汗，汗闭之证乃作。现代医学认为，本病是由于某些疾病，致汗腺分泌障碍而导致无汗。

青蒿鳖甲汤源自《温病条辨》，吴鞠通在《温病条辨•下焦篇》中曰：“夜热早凉，热退无汗，热自阴来者，青蒿鳖甲汤主之”。历代医家运用本方治疗温病后期，阴液已伤，邪热内伏之证，并广泛应用于内科杂病伴有虚热的疾病，都获得良好的效验。笔者根据吴氏对青蒿鳖甲汤主证“热退无汗，热自阴来”的阐述，循其立方之旨，沿用青蒿鳖甲汤治疗小儿汗闭证，临床上取得了显著效果。方中青蒿善清泄肝胆之热，鳖甲咸寒护阴潜阳，搜阴分之邪，二药配伍，如吴鞠通所曰：“青蒿不能直入阴分，有鳖甲领之入也；鳖甲不能独出阴分，有青蒿领之出也”。此为全方之君药；知母、丹皮、生地助其养阴退热；五药组成了养阴液清虚热之代表方。加入地骨皮、银柴胡入阴分，清虚热；栀子以除烦解热；少佐升麻以升发阳气；甘草调和诸药。诸药配合，共奏养阴透热，少佐升阳之攻效。由于药证相符，颇具良效。

小儿汗闭证的治疗，须注意：⑴不可过用发汗、清热之品，因苦寒、辛发之品，使阴液更耗，汗源枯竭，无以作汗，加重病情；⑵不能令小儿加剧运动或以厚被裹身，此不仅无助其汗出，反可加重其五心烦热、烦躁不安之证。⑶提倡多饮水、多休息，使汗液自然泄出，则伴随症状随汗而解。⑷应缓解小儿紧张、烦躁的情绪，使其保持轻松的心情，接受治疗，才可取得最佳的疗效。

2、青蒿鳖甲汤治疗小儿口疮

病案举例：

杜某某，女，3岁2个月，2004年6月11日就诊。

初诊：主诉：口腔溃烂、疼痛一周。患儿于一周前发热、咽痛，口腔粘膜溃疡，经服用清热解毒之中药，二日后热退，咽痛逐渐消失，然口腔溃疡反复不愈，复诊于本院。刻下口舌溃疡，疼痛难忍，流涎，烦躁不安，手足心热，纳差，大便干结，舌红少苔，脉细数，诊断为阴虚内热之“口疮”，治以滋阴降火为原则，方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮6克、生地10克、牛膝10克、公英10克、皂角刺10克、甘草3克，每日1剂。

二诊：服药3剂后，患儿口舌无新生之溃疡，原溃疡处潮红，糜烂减轻，手足心热、烦躁不安消失，纳食稍增，大便已解。效不更方，守上方加入山楂10克，再服药3剂。

三诊：患儿口舌溃疡已愈，伴随症状也随之消失。

按：口疮是婴幼儿期常见的口腔疾患，《诸病源候论•口疮候》有“小儿口疮，由气血盛，兼将养过温，心有客热熏上焦，令口生疮也”的论述，指出心火上炎，可发为口疮。小儿乃纯阳之体，感邪后易化热入里，热病后期余邪未尽，热邪伤阴，阴液内耗，水不制火，虚火上炎，此时，再予清热解毒泻火之药则口疮反复不愈，当以滋阴降火透邪为治，使虚火得降，则口疮之证可愈。方以青蒿鳖甲汤加入牛膝引火下行，公英清热解毒，皂角刺消肿排脓以加强清解余邪之力，山楂与甘草配合，酸甘化阴，助阴液回复。诸药配合共奏滋阴降火，清透余邪之功，由于药中病机，故获佳效。

3、青蒿鳖甲汤治疗小儿暑热证

病案举例：

曾某，男，2岁6个月，2000年8月7日就诊。

初诊：主诉：反复发热一月余。患儿于一月多前因发热、咳嗽而在外院诊治，予以头孢拉定混悬液及清热解表之中药治疗，患儿咳嗽消失，然发热未退，体温波动于37.5～38.5℃之间，每于夜间升高，日间渐降，进行血尿常规、ASO、血沉、血培养、肥达氏试验、肺炎支原体等多项检查，均未发现异常，诊断为“暑热证”，曾服用数剂益气养阴之中药均未奏效，故求治于本院。查其体温38.2℃，神倦，少汗、口干欲饮，烦躁不安，纳差，多尿，大便干结，舌红苔薄，脉细滑。诊其为“阴虚内热”之暑热证，治以养阴透热为原则，予以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮10克、银柴胡10克、小环钗6克、生地10克、牛膝10克、夏枯草10克、甘草3克，每日1剂。

二诊：服药3剂后，患儿体温最高不超38℃，汗出，烦躁减轻，大便已解。药已奏效，守前方继服3剂。

三诊：小儿精神转佳，晨起已无热，惟午后低热，口干欲饮、烦躁不安、大便干结等证消失，继用上方去夏枯草、银柴胡、牛膝，加入云苓、谷麦芽、白芍等以善其后，服药10剂后诸证消失而告愈。

按：暑热证又称为夏季热，发病于夏季，以长期发热、口渴多饮、多尿、汗闭为特征，其发生与患儿的体质因素有密切的关系，小儿乃稚阴稚阳之体，阳常有余而阴常不足，时值夏季暑热之际，外感热病伤及津液，加之使用清热解表之中药，苦寒伤阴，发汗耗津，更使阴津损伤，虚火内生，发热反复不退；津伤无以上荣故口干欲饮；阴虚不能制约内热，肝火内扰，故烦躁不安；阴液不足，输化失职，则大便干结。取青蒿鳖甲汤清退虚热，入络搜邪，以透邪外出。加入银柴胡、小环钗以增退虚热之力，夏枯草清泻肝火，加强知母、丹皮清泻阴分伏火之功，诸药配合，共奏滋阴清热，透邪外出之功效。疾病后期更配合健脾柔肝之品以善其后，巩固疗效。

4、青蒿鳖甲汤治疗小儿便秘

病案举例：

于某，女，5岁3个月，2004年10月22日就诊。

初诊：主诉：反复大便秘结一年余。患儿无明显诱因而出现大便数日一行，干结难解，甚则肛裂出血，曾多方求医，服用中西药均未能奏效，便秘之证反复出现。来诊时症见：大便五日未解，使用开塞露后排出少许大便如羊屎状，腹胀不适，烦躁易怒，寐欠安，口干口臭，五心烦热，纳尚可，舌红苔薄，脉数滑。证属阴虚内热之“小儿便秘”，治以滋阴清热行气为原则，方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿10克、鳖甲10克（先煎）、知母10克、丹皮6克、生地10克、牛膝10克、枳壳10克、川朴6克、玄参10克、甘草3克，每日1剂。二诊：服药1剂后，大便已解，但仍干结如羊屎状，继服3剂后，大便二日一行，呈条状，腹胀、五心烦热消失，烦躁易怒，口干口臭、寐欠安等减轻。药已奏效，守上方继进4剂。

三诊：患儿大便已能自解，大便成形，二日一行，伴随诸证已消失，纳可。嘱其坚持每日解大便一次，守上方加入云苓15克，每周服用2剂，以巩固疗效。

四诊：服药一月后自行停药，便秘之证未再出现，小儿纳食均可，精神爽利。

按：便秘是小儿常见的病证，小儿脏腑娇嫩，脾常不足，饮食不节或热病伤阴，津亏肠燥，均可影响脾胃的正常运化和输送功能，导致便秘的出现，若便秘反复，则内热壅结，更耗阴液，输化失职，便秘之证日趋严重。本例属阴虚火旺，津液干结之便秘。治疗上既要滋阴降火、又要生津行气，以增水行舟、行气运舟。方用青蒿鳖甲汤加入枳壳、川朴、牛膝、玄参，除青蒿鳖甲汤养阴透邪外，尚有枳壳、川朴行气助运之功，牛膝引火下行，玄参增液润肠，诸药配合，具有养阴祛邪，行气助运，润肠通便之功效。

5、青蒿鳖甲汤治疗小儿夜啼

病案举例：

刘某某，男，2岁4个月，2007年9月28日就诊。

初诊：主诉：夜间啼哭一年余，反复发作，呈阵发性，哭闹时手足痉挛，持续10多分钟，可自行缓解，无呕吐，智力发育尚可，胃纳欠佳，大便干结，曾在外院进行脑电图、心电图、血清钙、磷等一系列检查，均未发现异常，小儿系足月顺产儿，无窒息抢救史。体查：神清，心肺无异常，四肢张力正常，肌张力无亢进，未引出病理性神经反射，舌红苔花剥，脉细数。诊断：小儿夜啼，证属阴虚内热。治以养阴透热，安神定志为原则，方以青蒿鳖甲汤加味：青蒿6克、鳖甲6克（先煎）、知母6克、丹皮3克、生地10克、小环钗3克、灯芯草4扎、夜交藤6克、远志3克、浮小麦6克、甘草3克。每日1剂。

二诊：服药4剂后，患儿夜啼、烦躁减轻，大便正常，但胃纳仍欠佳，舌红，苔花剥，花剥处已有少许舌苔长出，脉细，效不更方，继守上方，再进4剂。

三诊：患儿烦躁基本消失，夜啼偶作，胃纳增，舌红苔薄白，脉细，守上方去小环钗加入云苓6克、谷麦芽各6克以健脾开胃善其后。

按：小儿夜啼多见于1岁以内的小儿，入夜啼哭不安，或每夜定时啼哭，甚则通宵达旦，全身一般情况良好，昼如常人。据此与青蒿鳖甲汤证“夜热早凉”之特点相吻合，究其病机当为邪热乘心，暗耗阴液，致阴虚内热，余邪未清而发夜啼，故以青蒿鳖甲汤加入灯芯草、小环钗以加强清心火退虚热之力，夜交藤、远志、浮小麦以安神定志，诸药配合具有养阴透热，清心安神之功效。